中国有句老话“出头的椽子先烂”，二甲双胍问世早，用得也最多。但用药期间医生与患者的沟通未必多，所以随之而来就会有很多问题和误解。

在门诊和病房查房过程中，经常遇到这样的患者，他们或者从别人口中听说，或者在网络上看到一些“二甲双胍伤肾”的说法，所以很排斥用二甲双胍治疗。谎言说千遍就成了所谓的真相，“二甲双胍伤肾”的谣言在民间广为流传。

重要的事情重复三遍：二甲双胍不伤肾！二甲双胍不伤肾！二甲双胍不伤肾！

所以，作为三甲医院的专业人士，想跟大家好好地聊一聊“二甲双胍到底伤不伤肾”这个话题，希望能够扫除大家心中对于二甲双胍的阴霾。

二甲双胍在临床上已经使用了60多个春秋，虽然制药技术日新月异，新型降糖药物层出不穷，但作为一个“老药”，二甲双胍在临床中久经考验、活力四射、历久弥新，在2型糖尿病治疗和预防中使用越来越广泛。由于其降糖疗效确凿，价格低廉，降糖的同时能够带来多重获益，所以二甲双胍一直在国内外权威指南中位居降糖药物的一线用药。那么什么叫一线用药呢？就是一旦确诊了2型糖尿病，如果没有特殊情况，排兵布阵，二甲双胍必须冲在最前头。这是国际共识，全世界范围也都是这样的用药原则。内分泌医生将二甲双胍列为“神药”，但遗憾的是二甲双胍在老百姓的口碑并不好，很多老百姓认为“二甲双胍伤肾”，所以不愿意使用，使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失良机。

无风不起浪的“黑历史”

二甲双胍有一个大哥叫“苯乙双胍”，在上世纪六十年代率先上市，当时的降糖药物少之又少，仅有磺脲类和苯乙双胍。上市后，苯乙双胍由于其良好的降糖疗效在国内外广泛使用。但随着临床用药的不断深入和用药安全数据的不断累积，人们逐渐发现，苯乙双胍虽然降糖效果好，但却有较高的几率会导致乳酸性酸中毒的风险，个别严重者可以导致尿毒症，并且苯乙双胍还有增加心血管疾病死亡的风险。因此，在上世纪70年代，苯乙双胍宣布退市。作为同为双胍类药物的二甲双胍，也不可避免的受到了牵连，这个“黑锅”一背就是二十年，差点被淘汰出局。1977年，英国科学家启动了大样本、多数据的临床研究。这项研究持续了20年，直到到1997年，该项长期大临床研究结果显示：二甲双胍除了有明确的降糖效果外，并没有发现其有明显增加乳酸性酸中毒的风险，同时还发现了二甲双胍在心血管系统方面具有一定的保护作用。这项研究是人类对于糖尿病研究的里程碑，也是人类逐渐认可循证医学过程中的一座丰碑，当然也是二甲双胍临床地位提高的转折点，至此二甲双胍才凤凰涅槃，命运发生了戏剧性的转变，从而确立了二甲双胍降糖药物老大的地位。

蛋白尿患者可否使用二甲双胍？

我们还是先看看权威指南的说法。全世界治疗糖尿病的风向标美国ADA指南2019年最新版和中国2018年《二甲双胍临床应用专家共识》明确指出：二甲双胍本身没有肝肾毒性，不会引起肾脏损伤。二甲双胍虽然经过肾脏排泄，但不会导致肾损害，就像其他很多药物一样，只是对患者的肾功能有要求，肾小球滤过率是评价肾功能损伤的一个临床常用指标。在轻度肾损伤（肾小球滤过率＞60ml/min），二甲双胍可以正常使用；中度肾损伤CKD IIIA期（肾小球滤过率45~59ml/min），二甲双胍每天使用剂量最大为1500mg；肾小球滤过率＜45ml/min禁用，这个阶段其实大多数降糖口服药物都不能使用，建议患者应用胰岛素治疗。糖尿病患者的蛋白尿和肾功能不全往往是长期高血糖造成的并发症，也就是说，如果您用了二甲双胍，血糖控制好了的话，也许肾功能还不至于到这个程度。

另外，在指南中也明确指出：蛋白尿并不是二甲双胍的禁忌症，只要患者肾小球滤过率达标即使存在大量蛋白尿，二甲双胍依然可以使用。所以了解了国内外最新的指南，我们再一次肯定了二甲双胍不伤肾，大家可以放心使用。但需要注意的是：二甲双胍经过肾脏排泄，肾功能下降后会影响二甲双胍的排泄，尤其在肾小球滤过率45~59ml/min这个阶段要注意减少用量。另外，很多老年人虽然肾功能是正常，但可能存在排泄功能的下降，所以也要相应减少二甲双胍的用量。

是不是所有患者都适用呢？

当然不是所有患者都能适用二甲双胍，以下几种情况是二甲双胍的禁忌症，也就是患者存在以下任何一个情况，都不能使用二甲双胍。（从2017年3月10日最新修订的盐酸二甲双胍片说明书中摘取。）
1）中度（3b级）和严重肾衰竭或肾功能不全（CrCl＜45ml/min或eGFR＜45ml/min/1.73m2）。
2）可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化），例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死，休克。
3）严重感染和外伤，外科大手术，临床有低血压等。
4）已知对盐酸二甲双胍过敏。
5）急性或慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒，和糖尿病酮症酸中毒需要胰岛素治疗。
6）酗酒者。
7）接受血管内注射碘化造影剂者，可以暂时停用本品。
8）维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。

另外，二甲双胍服用后常见的副作用就是胃肠道反应，小部分患者服用后有恶心、反酸、食欲下降甚至腹泻的现象。为了减少胃肠道不良反应，建议患者服用二甲双胍要从小剂量500mg/天起始。如果出现胃肠道反应也不要惊慌，多数患者几天后能够适应，症状很快消失。即使不能够耐受的患者，只要停用药物，胃肠道症状也会随之消失，不会留下任何影响。针对这一常见的副作用，医生用药前一定要了解患者胃肠道的状态，如果存在胃肠疾患，建议一定要从小剂量开始，选用缓释剂型或肠溶剂型。

“神药”到底神在哪里？

全球糖尿病超过4亿，全世界的科学家都非常重视糖尿病药物的研发，新型降糖药物层出不穷，二甲双胍的临床地位仍然没有被撼动，各国的糖尿病指南都指出：如无禁忌症或不耐受的情况下，二甲双胍是2型糖尿病患者的首选药物，并一直保留在糖尿病患者的全程用药方案中。

二甲双胍在降糖治疗中的地位，就像盖楼房打地基一样，再漂亮的大楼如果不打地基也会轰然倒塌，所以降糖方案都应以二甲双胍为基础。一个年过花甲的“老药”不仅屹立不倒，而且仍发挥核心的治疗作用，这的确是一个奇迹，也是人类一大福音。

6月份刚刚闭幕的一年一度美国糖尿病协会（ADA）年会上，神奇的二甲双胍再次成为万众瞩目的焦点。班廷奖得主英国剑桥大学Stephen教授在其获奖主题演讲中介绍了二甲双胍通过调控生长分化因子15改善代谢的新机制，令人耳目一新。数项最新研究成果显示了二甲双胍在治疗2型糖尿病、1型糖尿病、老年糖尿病、肿瘤等方面的作用机制及应用，进一步拓展了人们对二甲双胍的认知。

除了降糖作用，二甲双胍还具有心血管保护，肠道微生物调节，抗癌作用，防治老年痴呆症，改善多囊卵巢综合征，使排卵和妊娠的概率提高3～4倍。我门诊最近有好几例多囊卵巢综合征患者吃了二甲双胍就怀孕啦！……另外最重要的是二甲双胍还能够延长寿命，秦始皇苦苦寻找的长生不老药在当今问世了，无论是基础证据亦或临床证据都很确切。科学组在研究中发现：二甲双胍可以增加线虫1倍的寿命，增加小鼠50%的寿命；美国超过10万人群大规模的临床研究显示二甲双胍可以增加糖尿病患者6年左右的寿命。在这里跟大家也报个料，我们内分泌的好几大咖，没有糖尿病也都在吃二甲双胍。诸多的好处相信您已经get到了，称其为“神药”一点也不为过。

一个降糖药用了六十多年，还不断给人惊喜，恐怕也只有二甲双胍。期待在未来二甲双胍继续大放异彩。也希望通过本文消除大家使用二甲双胍的重重顾虑！

天津市人民医院体检中心 李春君/撰稿/供图

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编辑：韩佳颖